临床执业医师心血管系统高频考点：外周血管病

外周血管病

　动脉粥样硬化性外周血管疾病

　临床表现

　(1)早期症状为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失。

　间歇性跛行

　(2)疼痛：

　病变位于主-髂动脉者，疼痛在下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位，有时伴阳痿;

　病变在股动脉者，疼痛发生于小腿肌群。

　(3)后期可出现静息痛，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。

　(4)其他：肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。

　核心临床表现小结

　间歇性跛行

　肢体疼痛

　动脉搏动减弱

　皮温减低

　溃疡坏疽

　动脉缺血共性

　血栓闭塞性脉管炎

病因与病理

　1.病因

　外来因素：吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤和感染。吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。戒烟可使病情缓解，再度吸烟病情常复发。

　内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。

　2.血栓闭塞性脉管炎病理

　始于中小动脉，然后累及静脉，由远端向近端进展。下肢多见。

　病变呈节段性分布，两段之间血管相对正常。

　由远及近，节段分布，

　先动脉后静脉

　节段性分布

　远端向近端进展

　临床表现与分期

　1.临床表现

　①患肢怕冷，皮肤温度降低;

　②皮肤色泽苍白或发绀;③感觉异常;

　④患肢疼痛，早期血管壁炎症刺激末梢神经，后因缺血性疼痛，即间歇性跛行或静息痛;

　⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍。严重者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽;

　⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失;

　⑦患肢出现复发性游走性浅静脉炎。

　核心临床表现小结

　特性

　游走性浅静脉炎

　共性

　间歇性跛行

　肢体疼痛

　动脉搏动减弱

　皮温减低

　溃疡坏疽

　2.分期

　Ⅰ期：患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患肢皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和(或)胫后动脉搏动减弱。患肢已有局限性动脉狭窄病变。

　Ⅱ期：以患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状。患肢皮温降低、色泽苍白更为明显。足背和(或)胫后动脉搏动消失。下肢动脉狭窄的程度与范围较Ⅰ期严重，肢体依靠侧支代偿而保持存活。

　Ⅲ期：以缺血性静息痛为主要症状。剧烈持续，夜间更甚，除Ⅱ期所有症状加重外，趾(指)腹色泽暗红，可伴有肢体远侧水肿。组织濒临坏死。

　Ⅳ期：加重，患肢除静息痛外，出现趾(指)端发黑、干瘪，坏疽或缺血性溃疡。如继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现全身毒血症状。病变动脉完全闭塞。

　分期，核心知识点

　诊断与鉴别诊断

　临床诊断要点：①大多数患者为青壮年男性，多数有吸烟嗜好;②患肢有不同程度的缺血性症状;③有游走性浅静脉炎病史;④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。(鉴别动脉粥样硬化性闭塞症)

　静脉曲张分类

　原发性(单纯性)：深静脉正常

　继发性：深静脉病变或动静脉瘘的合并症

　临床表现

　浅静脉曲张：下肢皮下迂曲扩张的血管，随病变程度而范围不同，主要为大隐静脉及其属支曲张。肿胀、疼痛、酸胀、沉重感

　皮肤改变：内踝周围色素沉着，甚至溃疡

　(特点：以大隐静脉曲张为多见)

　曲张，肿胀，疼痛，皮肤色素

　体格检查：

　大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：

　天大地大

　Trendelenburg

　深静脉通畅试验(Perthes试验)：

　Perthes试验

　交情颇深!

　交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：

　柏氏试验

　检查交通支瓣膜功能

　目前少用

　Pratt试验---rat(老鼠)

　小结：几种试验

　A.交通支静脉瓣膜功能

　B.大隐静脉瓣、小隐静脉瓣、交通支静脉瓣功能

　C.下肢功能

　D.深静脉功能

　E.浅静脉功能

中医怎样治疗下肢动脉硬化闭塞症

银花 麦冬治疗脉管炎 [偏方用药]： 银花30克，麦冬，生地各20克，鲜藕500克，雪梨2个。 [制法]：将前3味同煎2次，每次用水500毫升，煎半小时，两次混全，去渣留汁，浓缩于400毫升。再将鲜藕500克，雪梨2个捣烂榨汁，与药汁混合调匀。 [用法]：分2至3次服用。 [主治]：适用于血栓性脉管炎肢坏疽，疼痛难忍，足部肿胀，伴有发热，咽干口渴，食欲减退。 蜗牛泥治脉管炎 [偏方用药]：活蜗牛 [制法]：将活蜗牛洗净，连同壳捣烂如泥状。 [用法]：敷于烂处面上，以湿纱布盖之，每天换药。 [功效]：通经活络，祛腐生肌。 [主治]：用治血栓闭塞性脉管炎 好医方是要预防脉管炎复发注意 1、戒烟限酒；2、肢体饱暖；3、预防外伤；4、良好生活习惯；5、坚持药物治疗合理膳食也很重要。对血瘀阻络型者，宜食具有活血作用的食品如生姜、鸡、鸭、山楂、藕、栗子、荔枝等，宜热服、忌生冷、忌食涩味收敛之品；对热毒型病人宜食清热解毒易消化的食物，如绿豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等，可饮用菊花茶、金银花露，或用荷叶、竹叶煎汤代饮。忌食辛辣、烧烤、肥甘厚味及鱼腥发物等助湿生热之品；气血两虚型，宜食营养丰富的滋补之品，如瘦肉、海参、牛奶、鸡蛋等，可用党参、黄芪、当归炖鸡，或用党参、当归、熟地、白术、大枣等炖牛肉食用；阴寒型患者宜进食温热滋补之品、如羊肉、狗肉、山药等，忌食寒凉生冷食物。另外，患者要绝对戒烟和注重肢体保暖。 毛冬青胶囊:是国家级新药 治疗脉管炎等周围血管疾病新药,纯中药无毒副作用.对脉管炎,治疗有效率高达87%,疗程短,费用低,90天康复脉管炎!肢体已坏死的重症脉管炎患者,120天坏死部分恢复 {医院有毛冬青胶囊。}

血管外科张强教授谈：动脉硬化闭塞（ASO）的早期介入治疗

发表时间：2010-07-02发表者：张强 (访问人次：61)

随着上海经济水平的提高，市民的生活方式发生了很大的变化。缺乏运动和过量食物摄入，使得高血压、糖尿病的发病率逐年增多。而高血压、糖尿病的并发症除了冠心病以外，下肢动脉硬化闭塞症引起医学界的重视。这次上海各界精英聚会的会场，“健康”自然成了老总们关注的热门话题。记者特此采访了著名的Smile医生，血管介入治疗专家，上海同济大学附属东方医院血管外科张强教授：

Sandy：您好Smile医生！

Smile医生：您好！

Sandy：许多老总们在事业上取得成功后，开始关注自己的健康。尤其是许多老总体检发现有不同程度的动脉硬化，其中一位还有下肢动脉闭塞，走路走不远就小腿酸疼。请问下肢动脉闭塞到底是一种什么情况呢？

Smile医生：下肢动脉闭塞的常见病因是动脉硬化，称为下肢动脉硬化闭塞症（英文arteriosclerosis obliterans，简称ASO）。高血压、糖尿病、吸烟和高脂血症是四大风险因素。动脉壁的脂类物质长期积累，到一定程度就可以引起动脉管腔的狭窄甚至闭塞。

Sandy：原来如此！那么动脉闭塞会造成走路困难吗？

Smile医生：下肢动脉闭塞症的初期症状可能很轻，只是脚的皮肤温度低或是麻木。但是随着病情的进展，逐步出现典型的“间歇性跛行”症状。病人表现为行走一段距离后感到小腿酸胀痛，不得不停下来休息几分钟。几分钟后即可重新行走，但是走同样距离后症状复发。

Sandy：看来那位老总就有“间歇性跛行”的症状。间歇性跛行是否预示着动脉闭塞呢？

Smile医生：是的。绝大部分间歇性跛行的病人通过CT造影就可以发现下肢动脉存在不同程度的狭窄和闭塞。不过间歇性跛行阶段的病人往往闭塞远端的动脉仍较通畅，有一定的侧枝循环。一旦病情发展，远端动脉也闭塞的话，临床上出现“静息痛”，即不行走也感到足部剧烈疼痛的状况，预示着下肢有进一步坏疽的可能。

Sandy：ASO的后果这么可怕，有没有治疗办法来阻止它呢？

Smile医生：因为传统手术（搭桥）的风险和并发症较多，加上病人年龄普遍较大，因此过去遇到动脉闭塞的病人，医生一般会推荐药物治疗。往往到出现“静息痛”或坏疽的时候才动手术，效果很差，截肢率很高。现在随着介入技术的成熟，“间歇性跛行”的阶段由于闭塞动脉远段通畅，使得介入微创技术成为首选。在这个阶段及时疏通动脉，可以扼制日后的病情进展。

Sandy：那接受药物治疗的效果怎么样呢？

Smile医生：传统的药物机理主要是扩张动脉。其实动脉硬化闭塞症患者腿上的动脉管壁大多失去弹性，钙化严重，很难通过药物扩张。因此，药物扩张的可能只是一些侧枝动脉和正常动脉，血液更多地流向正常动脉区域，造成“窃血现象”，既缺血区域更加缺血。抑制血栓形成的药物可以用于动脉闭塞的治疗，但是有一定潜在的危险性：可能因为无法阻止动脉闭塞范围的蔓延而失去介入治疗的机会。

Sandy：那是否所有的动脉闭塞患者都要接受介入治疗呢？

Smile医生：根据这几年的经验总结，对于下肢动脉硬化闭塞症患者，我越来越倾向于建议早期治疗。只要病人有进展性间歇性跛行，药物改善不明显，动脉有节段性闭塞，没有介入的禁忌症，都可以考虑介入治疗。介入治疗对于技术熟练的血管外科医生来讲，风险可以降到很低的程度。

Sandy：早期介入治疗的好处有哪些呢？

Smile医生：早期介入治疗的优势要真正体现出来还要具备以下几个条件，一是医生的血管外科临床经验，二是介入操作的熟练程度，三是病人一定的经济基础。早期介入治疗的优势在于用微创的手段快速恢复血流，避免病变加重。由于早期治疗，病人的全身情况较好，技术成功率较高。

Sandy：谢谢Smile医生给了我们专业上的新理念，我相信越来越多的下肢动脉闭塞患者通过早期介入治疗，可以远离截肢的威胁。

Smile医生：不客气。

摘自上海著名血管外科专家张强访谈录

张强教授（Smile医生）是同济大学附属上海市东方医院血管外科主任，是国内动脉硬化闭塞症、静脉曲张及深静脉血栓方面非常权威的专家。张教授的平易近人和对病人高度负责的态度获得了病人们的高度认可。很多病人都在他的“张强大夫的个人网站”上得到了Smile医生的热心帮助。