交通事故免责协议书

交通事故免责协议书范本（精选8篇）

　在日常生活和工作中，协议书使用的频率越来越高，签订了协议书就有了法律依靠。我敢肯定，大部分人都对拟定协议书很是头疼的，下面是我精心整理的交通事故免责协议书范本（精选8篇），欢迎大家分享。

交通事故免责协议书1

　甲方：_____，性别：____，____族，_______省_________市_________县_________镇_________村人。身份证号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。

　乙方：_____，性别：____，____族，_______省_________市_________县_________镇_________村人。身份证号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。

　_____年_____月_____日晚，甲方驾驶__________车在__________市__________县__________镇__________村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__________县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。_____年_____月_____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费__________元、误工费__________元、护理费__________元、住院伙食补助费__________元、复查费__________元等费用，合计__________元。

　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

　四、本协议一式三份，双方各持一份，__________交警大队备案一份。

　甲方（签字）：_____年_____月_____日

　乙方（签字）：_____年_____月_____日

交通事故免责协议书2

　甲方（姓名）：___________，性别：____，身份证号码：___________，住址___________，以下简称甲方。

　甲方（姓名）：___________，性别：____，身份证号码：___________，住址___________，以下简称乙方。

　甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

　一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___________（小写：____________元）。

　二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

　三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

　四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

　五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签字后立即生效。

　六、本协议一式三份，甲、乙双方和___________交警大队各持一份。

　甲方签字：___________

　乙方签字：___________

　交警部门：___________

　_____年_____月_____日

交通事故免责协议书3

　甲方（姓名）：___________，性别：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________

　身份证号码：___________

　住址：___________省___________

　乙方（姓名）：___________，性别：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________

　身份证号码：___________

　住址：___________省___________

　_____年_____月_____日，甲驾驶粤BXXXXX号车辆行驶至X路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

　一、赔偿总额：___________元

　甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计x元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

　二、支付方式及日期：_____年_____月_____日

　甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

　三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。

　四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的.，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

交通事故免责协议书4

　甲方：___________，性别：____，年龄：____，___________村人。

　乙方：___________，性别：____，年龄：____，___________学校，学员（原籍___________乡___________村）。

　交通事故基本事实及双方责任：

　_____年_____月_____日18时30分，甲方___________驾驶___________与乙方___________驾驶的___________在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方___________受伤，摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。

　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　六、本协议一式二份双方各存一份。

　协议人：___________

　甲方：___________

　乙方：___________

　_____年_____月_____日

交通事故免责协议书5

　甲方车主：_________身份证号：_________

　甲司机：_________身份证号：_________

　乙方车主：_________身份证号：_________

　乙方司机：___________身份证号：_________

　_____年_____月_____日晚××时，甲乙方两辆车发生交通事故。由于甲方闯红灯对本次事故负主要责任。事后，事故当事人双方达成如下协议：

　一、甲乙双方此协议是双方经平等协商、互谅互让的真实意思，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　二、双方达成协议如下：

　1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成车辆、误工等经济损失费用共计：___________元整（￥___________元整）。双方均承诺以上赔偿总额是自愿且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，事后再发生一切费用与甲方无关，甲方均不再负任何法律责任。

　2、乙方提出出面办理双方车辆保险理赔，理赔金额返还甲方。

　3、关于事故处理罚款甲方负责，提取车辆发生的费用由甲方负责。

　4、乙方车上受伤人员发生的费用和事情的处理由乙方出面办理。若保险理赔金额不够，余额由甲方负责。

　三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即生效，本案纠纷即时完结。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，，双方在协议书中的承诺单方违背无效。

　四、本协议一式二份，甲乙双方各执一份均是协议正本，具有同等法律效力。

　甲方签字：___________乙方签字：___________

　_____年_____月_____日

交通事故免责协议书6

　事故时间：_______年___月___日___时___分

　事故地点________________

　a 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________

　交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________

　b 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________

　交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________

　事故事实：

　当事人a由___向___行驶，当事人b由___向___行驶。因当事人a___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人b___有《通告》第八条第___项过错行为，造成a车_________位置与b车____________位置接触。

　当事人签字：a____________； b ____________

　赔偿协议：

　1、当事各方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。

　2、 当事人a同意______日内将当事人b车修复。

　3、当事人a同意赔偿当事人b事故损失费_______________元（大写）； 付款情况_________。

　当事人签字：a____________ ； b____________。

　说明：

　1、撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。

　2、撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。

　3、当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的.，应当迅速报警等候处理。

　4、当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。

交通事故免责协议书7

　赔偿人：___________，男，26岁，汉族，车主，现住___________乡___________村，身份证号码：___________

　被赔偿人：___________，男，56岁，汉族，农民，现住___________市___________县___________村，身份证号码：___________

　_____年_____月_____日，___________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，___________由于骑着自行车看牛导致岔道，和___________驾驶的摩托车相撞，致使___________受伤。___________被撞伤后立即被___________送到___________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院___________天后于_____年_____月_____日好转出院

　经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：

　一、由___________赔偿___________各项医疗费（不包含前期住院已经支付给___________的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额22138。30—已经支付的医疗费16000元）=现在还需给付的金额10769。15元；

　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，___________不得再追究___________的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；

　三、双方再无其他争议。

　四、本交通事故协议书范文 一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

　赔偿人：（签名）___________ 被赔偿人：（签名）___________

交通事故免责协议书8

　甲方（肇事方）：___________________

　乙方（受害方）：___________________

　丙方（受害方）：___________________

　丁方（保险公司）：___________________

　一、 交通事故基本情况

　1、事故经过：_____年_____月_____日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___（车牌号为___）相撞致______________的道路交通事故。后____交警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

　2、___交警队对该事故的认定情况：___交警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任；___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任；乘车人___无责任。

　二、甲乙丙丁四方根据交警队的事故认定，在交警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：

　1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：

　（1）甲方车辆维修费及其他杂费___元（人民币，以下同）；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

　（2）乙方车辆维修费及其他杂费___元；___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

　（3）丙方（乘车人）___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。

　（4）以上费用共计___元。

　2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元；乙方承担上述费用的40%，计___元；甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元；支付丙方___元。

　3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

　4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

　5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

　5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

　6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明（包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等）及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准（即甲方60%、乙方40%）分担赔付。

　三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

　四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。

　五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交警队一份存档备查。

　甲方：___________________

　_____年_____月_____日

　乙方：___________________

　_____年_____月_____日

　丙方：___________________

　_____年_____月_____日

　丁方（公章）：___________________

　_____年_____月_____日

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　在当今社会生活中，很多场合都离不了协议，签订协议可以使双方受到法律的保护。一般协议是怎么起草的呢？下面是我整理的免责协议书4篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

免责协议书 篇1

　（承包人）：

　鉴于你方作为承包人已经与月日签订了（工程名称）《建设工程施工合同》包人的申请，我方愿就发包人履行主合同约定的工程款支付义务以保证的方式向你方提供如下担保：

　一、保证的范围及保证金额

　1. 我方的保证范围是主合同约定的工程款。

　2. 本保函所称主合同约定的工程款是指主合同约定的除工程质量保证金以外的合同价款。

　3. 我方保证的金额是主合同约定的工程款的

　二、保证的方式及保证期间

　1. 我方保证的方式为：连带责任保证。

　2. 我方保证的期间为：自本合同生效之日起至主合同约定的工程款支付完毕之日。

　3. 你方与发包人协议变更工程款支付日期的，经我方书面同意后，保证期间按照变更后的支付日期做相应调整。

　三、承担保证责任的形式

　我方承担保证责任的形式是代为支付。支付工程款的，由我方在保证金额内代为支付。

　（发包人名称）（以下称“发包人”）于年（以下称“主合同”），应发包人未按主合同约定向你方。

　四、代偿的安排

　1. 你方要求我方承担保证责任的，应向我方发出书面索赔通知及发包人未支付主合同约定工程款的证明材料。索赔通知应写明要求索赔的金额，支付款项应到达的账号。

　2. 在出现你方与发包人因工程质量发生争议，发包人拒绝向你方支付工程款的情形时，你方要求我方履行保证责任代为支付的，相应条件要求的工程质量检测机构出具的.质量说明材料。3. 我方收到你方的书面索赔通知及相应的证明材料后7天内无条件支付。

　五、保证责任的解除

　1. 在本保函承诺的保证期间内，自保证期间届满次日起，我方保证责任解除。2. 发包人按主合同约定履行了工程款的全部支付义务的，自本保函承诺的保证期间届满次日起，我方保证责任解除。3. 我方按照本保函向你方履行保证责任所支付金额达到本保函保证金额时，自我方向你方支付（支付款项从我方账户划出）任即解除。

　4. 按照法律法规的规定或出现应解除我方保证责任的其他情形的，我方在本保函项下的保证责任亦解除。

　5. 我方解除保证责任后，你方应自我方保证责任解除之日起作日内，将本保函原件返还我方。你方未书面向我方主张保证责任的， 2保证责个工需提供符合之日起。

　六、免责条款

　因你方违约致使发包人不能履行义务的，我方不承担保证责任。

　2. 依照法律法规的规定或你方与发包人的另行约定，免除发包人部分或全部义务的，我方亦免除其相应的保证责任。

　3. 你方与发包人协议变更主合同的，如加重发包人责任致使我方保证责任加重的，需征得我方书面同意，的保证责任，但主合同第4. 因不可抗力造成发包人不能履行义务的，我方不承担保证责任。

　七、争议解决

　因本保函或本保函相关事项发生的纠纷，成的，按下列第2 种方式解决：

　（1）向项目所在地仲裁委员会申请仲裁；

　（2）向项目所在地人民法院起诉。

　八、保函的生效

　本保函自我方法定代表人担保人：（盖章）

　法定代表人或委托代理人：

　地址：

　邮政编码：

　传真：

　年月日

　否则我方不再承担因此而加重部分条?变更?约定的变更不受本款限制。

　可由双方协商解决，协商不

　签字并加盖公章之日起生效。 （签字）

　（或其授权代理人）

免责协议书 篇2

　本活动是以“安全、环保、自助、自律、平等、节约”为宗旨的自发性户外活动和驴友聚会，以非商业自助性质的旅游为目的。

　 加入聚会的资格：

　1、参加人须年满十八周岁，具有完整独立的行为能力（年满十六周岁不满十八周岁须有监护人带领或监护人同意且签署此协议）。

　2、认同并拥护活动的宗旨及“户外结伴骑行免责协议”和“免责协议书”。

　3、具有良好的团队合作精神。

　 财务管理：

　1、支出奉行AA制的原则。

　2、集体活动（交通、住宿、就餐等）统一支出（AA制分摊）小朋友半费或全费（视大小而定）。

　4、财务人员由召集者、或其他大家认可的成员担任。

　5、财务人员有责任在活动结束后公布明细。

　6、个人所带物品请个人好好保管，遗失自负与财务人员无关。

　 召集者的权利：

　1、安排聚会地点和时间；

　2、根据安排限制参加活动的最多人数；

　3、出于安全原因控制参加活动的男女性别比例；

　4、出于安全原因劝阻不适合的人员参加该次活动；

　5、要求参加活动的人员自己准备装备；

　6、在活动中根据天气、队员状态修改活动计划；

　7、要求队员在活动过程中听从安排。

　 召集者的义务：

　1、根据报名先后接纳参加活动的人员（不适合活动的除外）；

　2、在活动过程中提醒大家注意环保；

　3、对于因活动所需要而搜集的个人信息（真实姓名、性别、通讯方式、身份证号码等）的保密，所有信息仅用于该次活动；

　4、依据费用AA制的原则举办活动。

　 参加者的权利：

　1、选择活动；

　2、在活动之后对活动情况进行评论；

　3、了解活动的费用情况。

　4、在活动中可提出活动建议。

　 参加者的义务：

　1、在活动中听从召集者的安排；

　2、在活动中注意环保；

　3、在需要的时候协助召集者做好辅助工作（帐务、收尾等）；

　4、在活动中相互协助，保证活动的安全和顺利开展；

　5、准时到达集合地开始活动；

　6、在活动后保密你所知的其他人员的个人信息（真实姓名、性别、通讯方式、身份证号码等）。

　 免责条款

　1、本活动属于非赢利性质自助出行活动，当由于意外事故，突发气候变化和急性疾病等不可预测因素造成身体损害时，团队的发起者和同行者有义务尽力救助，但如果造成了不可逆转的损害，团队的其他成员不负担任何责任。团队的任何一名队员都应本着：“尽力救助，风险自担”的原则参加活动，活动发起者和组织者亦不承担任何法律和经济责任；

　2、凡报名参加者均视为具有完全民事行为能力的人，如在活动中发生人身损害后果，团队的发起者和同行者不承担赔偿责任，由被损害人依据法律规定和本声明依法解决，凡报名者均视为接受本声明；

　3、代他人报名者，被代者如在活动中遭受人身损害，组织者、领队同样不承担任何赔偿责任；

　4、由于现在没有与户外活动相应的保险，活动组织者也没有义务代为购买保险；我们不是旅行社，所以也不能购买旅行保险，所以建议大家自行购买商业的人身旅行意外保险；

　5、我们参加活动前，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后视作其家属也已知情并同意，否则后果由参加者自负；

　6、自驾车活动期间一旦发生交通意外，同车搭乘者认可只在该车已投保的保险范围内接受赔偿，不再另行向该车主人或司机索赔；

　7、在参加涉水的活动时，参加者必须事先明确申明自己能否游泳，让组织者和同行人知道；不会游泳者必须自行携带救生工具并不得单独在水边游玩，如无申明者视作能游泳责任自负；

　8、该免责声明必须参加者自己认真阅读认可，代为报名者视作已沟通并被授权，否则代报名者承担后果；

　9、如恶意侵犯他人或其它涉及犯罪行为，则不在此免责范围内，必须承担相应的法律责任；

　10、所有参加活动的参与者应发扬团结互助、助人为乐的精神，在力所能及的范围内尽量给予他人便利和帮助。但任何便利和帮助的给予并不构成法律上的义务，更不构成对其他参与者损失或责任在法律上分担的根据；

　11、自驾游一切活动的车辆、设施以及有关装备属于参加者自己所有，所产生的一切安全风险及责任由参加活动者自行独立承担；搭车人自愿放弃向本车辆所有权人或者驾驶员索取赔偿和追究法律责任的权利，自己负责治疗和处理交通事故带来的伤害。考虑到自驾游有一定的危险性，强烈建议参加者自行购买意外伤害保险；

　12、该免责声明目的是为活动发起人组织者和同行者再次明确自驾游活动的风险，提高自律能力和抗风险能力，免除一些不必要的后果，让自驾游活动更安全更快乐。

　注：谢绝团队精神缺乏的人参加我们组织的骑友活动！

　协议人：

　日期：XX年XX月XX日

免责协议书 篇3

　为了文明喝酒，健康喝酒，经×××等人发起组织喝酒文明小组，凡参加本组者不论年令，不论论男女要共同遵守文明喝酒，健康喝酒的原则，要做到互相制约，个人控制，在喝酒过程中不劝酒，不醉酒，不闹事，不胡跑，凡违反本协议者将自动放弃本组成员成份。另外，在喝酒中及喝酒后不论原因，发生任何意外情况一切后果均由本人承担，小组成员不承担任责任。

　本协议一经签字即可生效

　成员签字：

　×年月×日×

　一个外地的朋友找我借了一张储值卡，因为给他汇款的一方说只能往我所在的城市打款，我给他了，现在卡在他手里，但卡的名字是我的。前几天收到短信提醒，说有两笔款打到我的账户。现在担心钱会不会有问题，所以想签一份免责声明，卡还是借给他，但是以后的钱和我没有任何关系，请教各位该怎么写，感谢！

　喝酒是一件快乐的事情，不应该弄得像决斗——适量才是硬道理，万一出事，“幸存者”仍然脱不了干系！

　喝酒伤肝，多喝伤胃，不喝伤心，然后免责就行啦

免责协议书 篇4

　甲方：

　乙方：

　经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在使用甲方自用车辆外出办事过程中的相关事宜，达成如下免责协议：

　一、协议中甲方的自用车辆包括：试乘试驾车辆、售后救援车辆、其他自用车辆以及商品车（原则上商品车不得驶离公司）：

　二、协议中的乙方为公司内具有驾驶资格的员工，具体包括：

　1、驾驶执照C1照以上，特殊车型必须具备相应的驾驶资格；

　2、实际驾龄必须达到一年以上；

　3、经过部门经理审核，并提报行政部备案的人员。

　三、协议中所指的外出办事，是指包括试乘试驾、外出公干在内的一切活动。

　四、甲方的权力和义务：

　1、甲方有义务做好自用车辆的维修和保养，确保自用车辆的正常使用。

　2、自用车辆燃油由甲方负责，同时，甲方有权对自用

　车辆油耗进行管控。

　3、甲方有权对乙方在使用自用车辆期间的违规行为，做出具体处理措施，乙方应无条件执行。

　五、乙方的权力和义务：

　1、乙方在使用甲方自用车辆外出办事时，应严格遵守交通法规，稳驾慢行。

　2、乙方不得疲劳驾驶，不得开斗气车、霸王车;

　3、乙方驾驶车辆外出时，不得酗酒；

　4、乙方在陪同客户试乘试驾时，应时刻注意或提醒车辆行驶安全；

　5、乙方在外出办事时，必须事先办理用车手续后，方可用车。

　以上1——5条，若有违反，由此造成的一切责任由乙方全部承担。

　6、乙方不得公车私用，发现一次，对当事人经济考核200元。

　六、本车辆买卖免责协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。

　甲 方： 乙 方： 法定代表人：

　委托代理人： 委托代理人：

　年 月 日 年 月 日