护理论文指导：急性有机磷农药中毒患者洗胃术的实施与护理

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急性中毒患者占急诊抢救的15%～20%，在基层医疗单位高达25%～50%，仍以急性有机磷中毒（AOPP）占首位，且近年呈上升趋势。对于口服中毒者，洗胃术是治疗AOPP首选和重要的环节，其正确实施与否有时决定了抢救的成功与失败。随着临床对AOPP的研究加深，洗胃术也有了较大的变化。现就近年来针对AOPP洗胃术的实施与护理做一综述。

1洗胃术的实施

1.1洗胃液

在长期使用大量温清水做洗胃液后，发现低钠血症是洗胃的常见并发症，并可进一步引起低渗性脑病而危及生命。其发病机制有：（1）短时间大量清水洗胃，水分因大量吸收引起中毒；（2）洗胃丢失钠，禁食又导致摄入减少；（3）脱水、利尿剂促进钠排出；（4）细胞外液量增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制，排钠增加；（5）大量低渗性液体的补充造成血钠稀疏。范火芹和陈平等使用自配生理盐水做为洗胃液与清水洗胃液进行比较，发现洗胃后3h患者低钠血症发生率二者间有明显差异，生理盐水洗胃可减少低钠血症的发生，并由此减少住院时间和病死率。陈宗媛等使用相同方法洗胃，并对比了两种洗胃液对血压的影响，发现生理盐水洗胃液还可以有效地减少洗胃前后动脉压的下降。有学者在生理盐水洗胃液中再加入0.001%和0.008%浓度的去甲肾上腺素，经与生理盐水洗胃液进行洗胃比较，发现加入去甲肾上腺素后能有效地减少胃黏膜出血和并发症，两种浓度在减少胃黏膜出血方面无明显差异。左小兰、江根深也分别报道使用0.001%和0.008%浓度的去甲肾上腺素盐水洗胃液能有效地减少胃内毒物的进一步吸收，且对患者的血压、心率、尿量无不良影响。目前，用盐水代替清水洗胃已经在临床上成为趋势。

1.2胃管的插入方法

洗胃是治疗AOPP的关键，而快速和有效地插入胃管又是实施洗胃的关键。目前插胃管的方法主要有经口插管和经鼻腔插管两种方法。

1.2.1经口插管

经口插管又分为清醒患者和昏迷患者的插管。

1.2.1.1清醒患者多能够配合插管，在患者做吞咽动作的同时将胃管插入。有人插管时，嘱患者口含温开水连同胃管一起插入，不仅增加了一次插入率，还增加了患者的舒适度，减少了并发症。张志英则在插入胃管5～7cm达咽喉部时喂患者温水，借助其正常吞咽动作时，迅速将胃管插入。可以减少胃管误入气管的机会，减少窒息和吸入性肺炎的发生。

1.2.1.2昏迷患者的插管方法较多。有人使用喉镜辅助暴露咽部及食道口，再取粗的气管导管内放导丝，插入食道口将导丝拔出，将胃管涂石蜡油经气管导管插入胃内。而张晓斌等认为如果能看清声门则喉镜直接经声门插入气管，再沿气管导管旁置入胃管，不易插入者用硬导丝引导插入；如难以看清声门则盲插，在插入20～25cm后观察是否有气体流出来判断是否插入胃内。他们认为使用直接喉镜的好处在于直视下置管成功率高，即使进入气管，可保留气管导管用于人工通气，再插入胃管两者互不干涉，节约了抢救时间。还有人利用昏迷患者俯卧位时舌后坠力减少，口腔阻塞减轻的特点，设计俯卧位插管法，可提高一次插管成功率，减少了患者的痛苦。

1.2.2经鼻腔插管近年来越来越多的学者报道使用经鼻腔插管的方法。对于清醒患者，先由一侧鼻孔插入，如遇阻力可改换另外一侧鼻孔插入，至咽喉部时，嘱合作的患者作吞咽动作，迅速将胃管插入至所需长度。昏迷或不合作的患者，头向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，托起患者头部，使下颌靠近胸骨柄，然后徐徐插入至所需长度。他们认为经鼻插管洗胃有如下优点：（1）清醒患者很少引起恶性呕吐；（2）口腔分泌物明显减少；（3）胃管相对容易固定；（4）不需要护士用手专门固定胃管和牙垫，减轻了劳动强度；（5）洗胃过程中，医护人员可以和患者进行语言的沟通交流；（6）可以采取强行洗胃；（7）可以较长时间留管。

1.3胃管插入的长度

一般胃管插入的长度为45～55cm，但这个长度仅达贲门下或胃体部，不能完全到达胃低部，不能完全冲洗出胃内毒物。金丽萍]等采用插入40～70cm的方法，认为上提到40cm处可吸出食管中下段黏膜上的毒物，下移到70cm处胃管顶端达胃窦部，胃管侧孔全在胃内，洗胃液流出通畅，缩短洗胃时间，对胃黏膜损伤明显减少。

1.4洗胃时的体位

多数学者采用左侧卧位，并且在洗胃过程中不断变化体位，配合腹部的按摩，使附着在胃壁上的毒物容易与洗胃液混合而吸出。董淑红等采用头低脚高左侧卧位，认为胃大弯位于左侧，水流方向与其一直，能充分稀疏胃壁上的毒物，使洗胃更彻底。

1.5洗胃的次数与方法

贾小军等发现留管后每8～12h再用洗胃机冲洗1次，每次1000～1500ml，一般保留24～48h拔管的方法，经与非留管组的对照性研究，前者在阿托品化量、阿托品化时间和住院时间方面明显少于后者；对反跳、中间综合征、死亡数的影响方面，前者也有明显优势。唐雄修等在常规洗胃后，留置胃管，再注入生理盐水，接负压器引流，每4h用农药速测卡定性测定，阳性者再洗胃，直至阴性为止。经与常规洗胃对照，差异明显。认为间断反复洗胃联合胃肠负压引流可以及时、有效地清除胃肠道毒物，提高抢救成功率，降低死亡率，缩短住院时间。金丽萍使用间隙脱机抽液洗胃法，不仅减少洗胃液量，缩短洗胃时间，并能防止洗胃中呕吐的发生，值得推广应用。

2洗胃术的护理

2.1洗胃中体位的护理

对于清醒患者，患者自感不适时，可以变换体位。洗胃时注意经常适度压力逆时针按揉胃部，避免冲击式按压，避免在机器“进胃”时按压；血压稳定时方可经常变换体位。对于昏迷患者，应当经常观察患者口腔分泌物的情况，及时更改体位解除或减少对气道的干扰，避免分泌物过多阻塞气道。要有预见性的准备抢救，如有呼吸衰竭，要及时使用气管插管机械通气。如有患者躁动，应使用约束带，以防坠床。

2.2洗胃中通气与呼吸的观察护理

对于行机械通气的洗胃，要妥善固定气管导管，气囊压力要较仅做气管插管时的压力稍大，待洗胃结束后减少气囊的压力在15～25cmH2O。为了减少长时间使用机械通气的痰痂形成，王伟等使用湿化液：生理盐水20ml，α-糜蛋白酶5mg，庆大霉素8万U，每15min1次，每次3～5ml湿化。AOPP患者病情均较凶险，要注意呼吸的变化。有人观察到短时间大剂量应用解磷定，容易导致呼吸抑制及停止，要特别注意呼吸节律、频率的变化。

2.3洗胃术神经系统症状的护理

洗胃后患者可出现中枢神经系统症状，如头晕、头痛、烦躁不安、共济失调、精神失常，以致昏迷死亡。在排除阿托品中毒的情况下，可使用镇静剂。如患者出现精神萎靡、嗜睡、面色苍白、恶习、呕吐等，不能单纯认为是中毒本身引起的，应考虑到大量清水洗胃后出现低钠血症进一步导致低渗性脑病。解决办法是使用盐水洗胃。

2.4洗胃后的饮食护理

有机磷农药中毒反跳与进食时间具有相关性，中毒48h以后进食较合理，对于乐果、对硫磷等半衰期较长的毒物应适当延长禁食时间，72h后进食。早期宜进高热量、高维生素宜消化的食物，不宜进食高蛋白、高脂肪、高糖类食物。

2.5洗胃后反跳及中间综合征的观察与护理

患者中毒征象明显好转，意识清楚，突然病情急剧恶化，再次出现中毒症状者称为“反跳”。其发生主要和有机磷农药的“肝肠循环”有关。唐雄修等认为，使用间断反复洗胃联合负压引流后可以减少反跳和中间综合征的发生。究其原因，主要在于：（1）延长了洗胃时间，保证原有胃肠道尚未吸出的毒物持续的清除；（2）阻断肝肠循环。因此，在患者恢复期也应该密切观察病情变化，防止过早或过快兼用或停用阿托品类药物。宁景湛和岑孔兰认为，中间综合征抢救关键在于严密观察病情，强调对瞳孔、心率、胆碱酯酶活性的动态观察。同时应注意中间综合征主要并发症呼吸衰竭的发生，一旦发生呼吸骤停，应气管插管辅助呼吸。

AOPP患者的心理护理：多数学者认为AOPP患者多有各种原因的隐情，对治疗不配合，或畏惧洗胃。因此，正确的心理疏导是必要的。要介绍清楚各种治疗的必要性和重要性，使患者在短期内达到心理顺应状态；鼓励患者倾诉，为患者隐私保密；对于急诊就诊，身无分文患者，应达到良好的医患沟通，先救人，再谈经济问题，取得家属的配合也是抢救成功的重要环节。

2.6洗胃术有关的阿托品使用

静脉推注阿托品是抢救AOPP的重要措施。传统的阿托品给药方式为5～10min静脉推注阿托品5～10mg，直至阿托品化。其弊端是护理工作量大，准确性差。同时静脉推注给药可造成瞬间血药浓度过高，患者容易发生阿托品过量表现，干扰对病情的判断。因此，近年来国内众多学者使用微量泵给药的方法注射阿托品，使用时分为静脉推注和维持两个阶段，分别根据医嘱调节输液泵速度，经与对照组比较，治疗组无阿托品中毒或过量表现，抢救成功率明显提高。其优点是节约医疗资源，减少工作强度，提高治疗精度，避免误治过量。

某环保组织这两天发布了一个报告，称某品牌茶叶中含有剧毒农药，瞬间引起轩然大波。因为在一些基本问题上常常混淆是非，该组织的报告总会成为科普人士吐槽的极好材料。仔细翻检这一次的报道，情况又是如此。比如报告中有这样的文字：“两次抽检的茶叶产品中只有一个样品的农药残留是一种，其他均能检测出多种农药残留，这说明茶叶种植过程中农药使用量之大[1]。” 这样的描述显然混淆了农药的“品种数量”和“使用数量”这两个层面的问题。

相关检出量并未超国标

从该报告的表格中可以看出，凡是中国有标准的农药种类，其残留量均未超标。公众也会注意到，表格中的相当部分农药，并没有国内的限量标准。相信这个时候很多人会问，中国的标准哪里去了？不得不承认，由于这些农药在国内的毒理学研究较少，故其标准尚未确定。那么在这种情况下，是否能用欧盟标准代替中国标准？

该报告的数据截图

这个问题我先不回答，而是请大家看一组美国联邦农业服务局（FAS）全球农产品农药残留限量数据库[注]提供的数据：棉籽中三氯杀螨醇的限值，美、欧、澳、日和南非都是0.1 毫克/千克，巴西的要求则为更严格的0.01 毫克/千克，但中、印、加并没有相关标准；而玉米中的灭多威，日本的标准（0.02 毫克/千克）比美、澳严格（0.1 毫克/千克），但中、欧、加、印等国则没有标准。相信大家看了这些数据，就应该有所了解——由于人种、经济社会发展、环境状况等诸多因素的差异，世界各国的农残标准是不同的。而且，发达国家可以有不甚严格的标准，甚至没有标准，发展中国家也可以有苛刻的标准存在。总之，农残标准并不是越严格越好，而是适应所在国家的实际状况就好。所以，报告中提到5种农药超过欧盟标准也就变得毫无意义。顺便说一句，该组织的报告引用了一篇农药毒理学的论文，而这5种超标农药恰恰是该文献中认为对人体危害相对不大的农药[2]。

或许正是因为“超标”浓度不足以“惊人”，危害也不大，所以该组织只好拿一些毒性相对较大、但含量远远低于国家标准的检出农药吓唬人。比如，强调检出了已经被禁用了的三氯杀螨醇和硫丹。不过，仔细读一下报告就会发现，这些农药的检出量不仅都在国家标准之内，而且都非常低。例如，有一个样品被检出硫丹的浓度为0.01 毫克/千克，而中国和欧盟的标准分别达到了20和30 毫克/千克[1]（注意，欧盟比中国的限量还大），这种相差3个数量级的数据，怎么能说明硫丹对国人危害大？同样，报告中提到毒性很大的灭多威、三氯杀螨醇和氧乐果也都低于环境标准[1]。

禁用农药因何会被检出？

既然报道中提及的三氯杀螨醇和硫丹都是禁用农药，那么禁用农药又为什么会被检出呢，这是否意味着它们被违规使用了？

该组织报告中提到，三氯杀螨醇和硫丹都属于禁止用于茶树的农药。不过，作为“持久性有机污染物（POPs）”，这两类农药本身就是难于降解的，释放到环境中的这两类农药总量降解一半需要至少几年的时间，而要想全部降解，可能需要几十甚至几百年，所以环境中的残留是不可避免的。比如大家所熟知的DDT，尽管已经禁用了三四十年，但在南极企鹅体内[3]和北极因纽特人的母乳中[4]依然可以检测到该物质的存在。2002年在太湖的研究显示，大气中相对高浓度的三氯杀螨醇和硫丹主要来自于我国南方地区（含华南和福建等地），说明这两种农药在南方都曾广泛使用过[5]；全国的土壤调查研究也发现，我国土壤中硫丹残留量的最高值出现在浙江和福建（这里恰好也是主要产茶区），达到19纳克/克土壤干重[6]。这些农药在南方高温环境下很容易挥发到大气中，而且，植物叶片表面具有一层疏水的蜡质层，这一层蜡质可以直接吸附大气中的农药[9]。所以，即使这些农药已经停止使用了，在茶叶中检出其存在也是完全有可能的。

也有人说，茶叶一般都是新叶，因此理论上茶叶应该很清洁，但这个观点我不赞同。树木产生新叶后，因为其蜡质上并不含有污染物，所以这个时候的叶片具有最大的吸附能力和最高的吸附速度，通常新叶萌发之后的前一两周其吸附的大气有机污染物的量就可以达到其吸附最大容量的40%[7]。所以，茶叶中含有农药并不是奇怪的事情，只要环境中有，茶叶中就会有。值得一提的是，这几种农药的检出量很低，恰恰可以说明茶叶中的农药并非直接施用的结果。

尽管我国有长期的农药使用史，部分农药的环境浓度也较世界其他地区更高，但依然处于痕量水平，在全国大部分地区尚不足以对人体健康产生危害。在此我想再多说一句，相比较而言，现在我国集中爆发的重金属污染事件危害更大，我国土壤和农作物中重金属超标的情况也屡有报道。所以，建议大家还是多关注重金属残留的问题，而不是纠结在农药残留上，这或许才是对自己健康更为负责任的做法。

顺带吐槽：

通过该机构发布的报道，我不能确认他们是否真的检出到了三氯杀螨醇。三氯杀螨醇的主要成分是o,p’-DDT [9]。后面三个字母是不是看着特别眼熟？没错，就是环保人士常挂嘴边的《寂静的春天》里说的滴滴涕（DDT）。只不过，《寂静的春天》成书那个年代作为农药使用的DDT是工业DDT（technical DDT），其主要成分是p,p’-DDT。因为p,p’-DDT难于降解，且具有长距离传输的能力，能够蓄积在动物体内[10]，所以在上世纪七八十年代就已经被世界主要国家禁用（印度九十年代才禁用）。而其替代品就是三氯杀螨醇，因为o,p’-DDT相对容易降解。三氯杀螨醇直到2009年才正式进入《关于持久性有机污染物的斯德哥尔摩公约》的禁用名单。但是，报告中三氯杀螨醇标注的是“p,p”，这显示报告编写者可能不了解工业DDT和三氯杀螨醇的区别，其浓度值让我觉得很困惑