江门市基本医疗保险管理办法
江门市基本医疗保险管理办法第一章 总 则第一条 为健全完善本市基本医疗保险制度，坚持以人民健康为中心，建立待遇保障公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医保治理现代化水平提升的多层次医疗保障体系，实现更好保障病有所医的目标，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法适用于本市行政区域内的基本医疗保险管理工作。本市基本医疗保险由职工基本医疗保险(含生育保险，以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)构成。
职工医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险、生育保险等待遇，并设置个人账户。
居民医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险等待遇。
第三条 本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理，遵循应保尽保、保障基本、收支平衡、略有结余的原则。
第四条 市、县级人民政府应将基本医疗保险事业纳入本地区国民经济和社会发展规划，构建多层次医疗保障体系，统筹做好当地基本医疗保险工作，建立健全医保基金监督管理制度，促进医疗保障事业可持续发展。
街道办事处、乡镇人民政府设置医疗保障业务办理窗口，按照医疗保障经办政务服务事项清单要求，负责办理居民医保参保登记和参保信息变更登记，参保信息查询，医保定点机构、医保经办机构和医药信息查询，出具《参保凭证》，异地就医备案等业务。
第五条 市医保局主管本市基本医疗保险管理工作，负责基本医疗保险的统筹规划、政策制定、组织实施、监督管理。
各县(市、区)医保局(分局)负责辖区内基本医疗保险具体实施、监督管理等工作。
医疗保障经办机构(医疗保障事业管理中心，简称医保经办机构)承担基本医疗保险的业务经办工作。
建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，负责基本医疗保险的基金结算、数据统计分析、医保协议管理、经办业务咨询、权益记录等各项经办业务;负责基本医疗保险参保登记和参保信息变更登记等工作;负责基本医疗保险待遇审核、支付等工作;负责对定点医药机构协议管理、检查监督和考核管理等业务。
财政部门负责将财政补助资金纳入年度预算安排，对基金使用情况进行监督管理。
各县(市、区)财政部门确保在规定时间内把财政补助资金足额上划市级社会保障基金财政专户(简称市社保基金财政专户)。
卫生健康部门负责对定点医疗机构进行监督管理，开展医疗服务监管，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，加快社区卫生服务机构建设，为参保人提供基本医疗卫生服务。
负责统计报送各基层服务机构计生优待户(农村独生子女户和纯生二女结扎户)等由政府资助参加居民医保对象名单和人数，协助完成参保资金筹措工作。
税务部门负责基本医疗保险缴费登记、缴费信息变更登记和基本医疗保险费(含生育保险费)的征收工作，并按时足额缴入市社保基金财政专户。
民政、乡村振兴、残联等部门分别负责对最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、易返贫致贫人口、重度残疾人、精神和智力残疾人等困难人员进行资格和等级核定，组织落实参保，协助完成参保资金筹措工作。
人力资源社会保障部门负责做好养老保险、失业保险、工伤保险、个人社会保障卡等医保相关管理服务工作，社会保险经办机构负责申报缴纳领取失业保险金人员、应由工伤保险基金代缴工伤职工的职工医保费。
教育部门按属地管理原则负责在校学生的参保宣传发动，指导学校开展居民医保参保工作，协助医保经办机构办理学生参保缴费手续。
退役军人事务部门负责优抚对象等资格核定，组织落实参保，协助完成参保资金筹措工作。
市场监管部门负责对定点医药机构进行监管，开展药品质量监管工作。
负责药品、医疗器械安全监督管理、质量管理和监督检查。
组织指导查处价格收费、药品、医疗器械违法违规行为。
审计、监察、公安、政务服务数据管理、金融监管等部门按各自职责，共同做好基本医疗保险管理服务工作。
第二章 参保缴费第六条 职工医保和居民医保适用参保对象范围分别包括：(一)职工医保参保对象：1.本市行政区域内所有用人单位和所属全部职工。
3.在用人单位或以个人身份参加过本市职工医保并达到法定退休年龄的人员(简称职工退休人员)。
4.在本市领取失业保险金期间的失业人员(简称失业人员)。
5.因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工(包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员，简称工伤职工)。
(二)居民医保参保对象：1.本市户籍的未就业城乡居民。
2.非本市户籍在本市各类全日制高等院校、中小学、托幼机构就读的学生。
3.在本市参加社会保险的异地务工人员学龄前子女(含新生儿)。
4.持本市居民居住证(含港澳台居民居住证)的人员。
5.在中国境内居住但未就业，持外国人永久居留证的人员。
第七条 以自然年度(每年1月1日至12月31日)为一个基本医疗保险年度。
参加基本医疗保险的用人单位和个人应按时足额缴纳基本医疗保险费。
第八条 职工医保缴费方式。
职工参加职工医保由用人单位和职工个人共同按月缴费。
失业人员领取失业保险金期间在失业保险金领取地参加职工医保的，其参保费用从失业保险基金中支付。
灵活就业人员参加职工医保由个人全额按月缴费。
工伤职工在伤残津贴领取地参加职工医保，应当由用人单位缴纳的职工医保费按照规定由用人单位或工伤保险基金支付，个人按规定缴费。
职工退休人员参加职工医保的，可按规定选择按月或一次性缴费至规定年限。
第九条 居民医保缴费方式。
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